Cannabis en epilepsia: CBD, Epidiolex y síndrome de Dravet
El CBD es el único cannabinoide para el que se ha autorizado oficialmente un preparado farmacéutico en Europa y Estados Unidos — como antiepiléptico. Epidiolex (sustancia pura de CBD, 100 mg/ml oral) está autorizado desde 2019 en la UE para dos formas raras y difíciles de tratar de epilepsia. Qué significa esto para todos los demás afectados por la epilepsia, cómo reduce las convulsiones el CBD y por qué el THC muestra un perfil diferente en la epilepsia.
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Epidiolex: el primer medicamento a base de cannabis autorizado
El camino desde el cannabis hasta un antiepiléptico autorizado oficialmente duró décadas:
- ¿Qué es Epidiolex? Aceite altamente purificado de CBD (99% CBD, 100 mg/ml), para tomar por vía oral. Fabricado por GW Pharmaceuticals (actualmente Jazz Pharmaceuticals) a partir de material vegetal de cannabis mediante extracción con CO2 y purificación. Sin THC, sin terpenos — un aislado definido farmacéuticamente
- Autorización en la UE en 2019: La Comisión Europea otorgó la autorización para dos indicaciones: síndrome de Dravet (DS) y síndrome de Lennox-Gastaut (LGS) en pacientes a partir de 2 años — en combinación con clobazam en cada caso
- Contexto histórico: El caso de Charlotte Figi (Colorado, 2013) dio a conocer mundialmente al CBD como antiepiléptico: la niña con síndrome de Dravet mostró una reducción dramática de convulsiones de unos 300 a menos de 5 por mes bajo un extracto de alto contenido de CBD. Estas anécdotas impulsaron la investigación clínica
- En Alemania: Epidiolex es reembolsable por la Seguridad Social para las indicaciones aprobadas. Prescripción por neurologos o neuropediatras. Reembolso completo para indicaciones aprobadas
Cómo el CBD reduce las convulsiones: Mecanismo múltiple
El CBD actúa de forma antiepiléptica a través de varios mecanismos paralelos — ningún solo receptor explica completamente su efecto:
- Bloqueo de GPR55: GPR55 es un receptor huérfano que fomenta la liberación de calcio en los neuronas y contribuye a la hiperexcitabilidad neuronal. El CBD bloquea GPR55 — atenúa las vías de señalización de calcio excitadoras que contribuyen a la generación de convulsiones
- Desensibilización de TRPV1: El CBD activa y desensibiliza los canales TRPV1 en las neuronas. La hiperestimulación de TRPV1 puede aumentar la excitabilidad neuronal — la desensibilización provocada por el CBD tiene un efecto atenuante
- Modulación de canales de sodio: El CBD inhibe canales de sodio controlados por voltaje (Nav1.1, Nav1.2, Nav1.6) — este es el mecanismo clásico de muchos antiepilépticos convencionales (Lamotrigina, Carbamazepina). En el síndrome de Dravet, las mutaciones en Nav1.1 son causales — la acción del CBD en otros subtipos de Nav es compensatoria
- Inhibición del reabsorcionado de adenosina: El CBD inhibe el transportador de adenosina, los niveles extracelulares elevados de adenosina activan los receptores A1 de adenosina y inhiben la actividad neuronal. La adenosina es un modulador endógeno anticonvulsivante
- Potenciación de GABA-A (indirecta): A través de niveles elevados de anandamida (inhibición de FAAH) e interacción con receptores GABA-A — efecto inhibidor aditivo en redes neuronales
Síndrome de Dravet: Lo que muestran los estudios de aprobación
El síndrome de Dravet es una epilepsia encefalopática rara y genética — ideal para estudios de fase 3 debido a un diagnóstico claro y puntos finales medibles:
- Devinsky et al. 2017 (New England Journal of Medicine): Estudio de autorización. N=120 pacientes con síndrome de Dravet (edad media 9,8 años). CBD (20 mg/kg/día) vs. Placebo, 14 semanas. Resultado: reducción media de convulsiones del 38,9% con CBD vs. 13,3% con Placebo (p=0,01). 5% sin convulsiones (vs. 0% Placebo)
- Tasa de respuesta: 43% de los pacientes con CBD tuvieron al menos una reducción del 50% en convulsiones vs. 27% Placebo — estadísticamente y clínicamente significativo en esta enfermedad normalmente refractaria al tratamiento
- Efectos secundarios: Sonolencia (36%), diarrea (31%), apetito reducido (28%), valores elevados de enzimas hepáticas (ALT/AST) — estas últimas especialmente con la administración simultánea de valproato. Control regular de los valores hepáticos necesario
- Lennox-Gastaut (Thiele et al. 2018, Lancet): El CBD redujo las convulsiones de caída (convulsiones atónicas/tónicas con riesgo de caída) en un 41,9% vs. 17,2% Placebo (p=0,0047). Los pacientes con LGS suelen ser adultos con polifarmacia compleja
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THC en epilepsia: una imagen diferente
El THC y el CBD se comportan farmacológicamente de forma opuesta en la epilepsia:
- El THC puede tener efectos proconvulsivos: El THC activa los CB1 en neuronas liberadoras de glutamato en el hipocampo — puede aumentar la transmisión excitatoria y favorecer la actividad convulsiva en dosis altas. Existen informes de casos sobre convulsiones inducidas por el cannabis, principalmente con THC de alta potencia y predisposición individual
- Efectos biphasicos dosis-efecto: Dosis bajas de THC pueden tener efectos anticonvulsivos (la activación de CB1 inhibe las neuronas GABA), mientras que dosis altas pueden provocar el efecto opuesto. La ventana terapéutica es estrecha y varía mucho según el individuo
- THC en pacientes con epilepsia conocida: En pacientes epilépticos se debe tener precaución con productos que contengan THC. Los preparados dominados por CBD o solo CBD son una opción más segura. Un aumento inesperado de convulsiones por THC es un riesgo real
- THCV anticonvulsivo: El THCV (antagonista de CB1 en dosis bajas) muestra propiedades anticonvulsivas en modelos animales sin los riesgos proconvulsivos del THC. El campo de investigación aún es temprano
Uso fuera de etiqueta y otras formas de epilepsia
- Esclerosis tuberosa (ET): Devinsky et al. 2021 (Lancet Neurology) — el CBD (Epidiolex) redujo significativamente la frecuencia de convulsiones en ET. La ampliación de la autorización en la UE para ET tuvo lugar en 2021
- Trastorno por deficiencia de CDKL5: Estudios más pequeños muestran eficacia, pero no hay evidencia de ensayos controlados aleatorizados. Programas de uso compasivo en centros especializados de epilepsia
- Otras epilepsias resistentes al tratamiento: Uso off-label de CBD en síndrome de Rett, FIRES, Sturge-Weber. Siempre con centros especializados de epilepsia — no adecuado para el uso en medicina general
- Pacientes adultos con epilepsia: En epilepsia focal resistente al tratamiento: posible ensayo terapéutico individualizado con CBD (§31 SGB V). No hay autorización por parte de las aseguradoras de salud pública (GKV) fuera de las tres indicaciones aprobadas — solicitud con una justificación clara de la resistencia al tratamiento por parte de un neurólogo
Interacciones: el clonazepam es crítico
- Clobazam + CBD: El CBD inhibe el CYP2C19 — el camino de metabolización del N-Desmetilclobazam (metabolito activo del clobazam). El N-Desmetilclobazam aumenta entre 3 y 5 veces, lo que conduce a una sedación y ataxia intensificadas. Es necesario reducir la dosis de clobazam al iniciar el CBD — la información farmacéutica de Epidiolex lo menciona explícitamente
- Valproato + CBD = riesgo de valores hepáticos: La combinación eleva significativamente las transaminasas. Son necesarias pruebas regulares de ALT/AST cada 4 semanas durante los primeros 6 meses
- Stiripentol (Dravet): Se utiliza con frecuencia en Dravet — es posible una interacción con el CBD a través del CYP2C19. Son necesarias mediciones de niveles sanguíneos
- En general: El CBD inhibe el CYP2C9, CYP2C19 y CYP3A4 — muchos antiepilépticos se metabolizan a través de estos enzimas. No iniciar el CBD en epilepsia sin monitoreo terapéutico de medicamentos (TDM). Más información: Cannabis y interacciones
Cannabis con receta y reembolso por la Seguridad Social en enfermedades neurológicas: Cannabis con receta. Cannabis en otras enfermedades neurológicas — Parkinson y temblor:
Preguntas frecuentes sobre cannabis y epilepsia
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