Cannabis para náuseas y quimioterapia: Nabilon y Dronabinol
La náusea y vómito inducidos por quimioterapia (CINV) son algunas de las efectos secundarios más agotadores de la terapia contra el cáncer. Los canabinoides son los antieméticos farmacéuticamente desarrollados más antiguos, con preparados aprobados, y sin embargo aún están subutilizados en la práctica clínica. Qué logran el dronabinol y el nabilon y cuándo están indicados.
CINV: El problema
La náusea asociada a la quimioterapia es más variada que una simple reacción gástrica:
- CINV agudo: Dentro de horas después de la infusión. Por efecto emetogénico directo del fármaco quimioterapéutico sobre la mucosa intestinal y la zona de receptores quimiotácticos en el tronco encefálico
- CINV tardío: 24 horas a 5 días después de la quimioterapia. Mediado por sustancia P/receptores NK1, difícil de controlar
- CINV anticipatorio: Náusea condicionada antes de la quimioterapia real — olores, lugares, personas provocan náusea. Condicionado psicológicamente, difícil de tratar farmacológicamente
- CINV refractario: Náusea que no responde a antieméticos estándar — a menudo el punto en el que se utilizan los canabinoides
Preparados de cannabinoides aprobados como antieméticos
Dos cannabinoides sintéticos tienen autorizaciones oficiales:
- Dronabinol (Marinol, Syndros): Cannabinoide sintético Delta-9-THC. Aprobación de la FDA en 1985 para la CINV en pacientes que no responden a antieméticos convencionales. Segunda aprobación: falta de apetito/cachexia en pacientes con VIH. En Alemania: disponible como medicamento de receta, no como preparado listo para usar
- Nabilon (Cesamet): Análogo sintético de THC. Aprobado en Alemania en 2010 para CINV grave que no responde adecuadamente a antieméticos convencionales. Posibilidad de reembolso por la GKV en caso de fracaso de otros antieméticos
- Nabiximols (Sativex): No aprobado para CINV, pero posible uso off-label en caso de componente de dolor asociado
Mecanismo de acción: Cómo los cannabinoides inhiben el vómito
El efecto antiemético ocurre a través de varios caminos simultáneamente:
- CB1 en la zona del núcleo vago dorsal: La activación de CB1 inhibe las señales desencadenantes de la emesis en la zona de los receptores quimiorreceptores (CTZ) y en el núcleo del tracto solitario
- CB1 en el tracto gastrointestinal: El THC reduce la motilidad y la secreción gastrointestinales — efecto antiemético directo a nivel gástrico
- Modulación 5-HT3: El THC inhibe los receptores de serotonina-3 (5-HT3) — mismo mecanismo que el ondansetrón (antiemético estándar). La combinación de ambos puede tener un efecto sinérgico
- Transmisión de anandamida: Los endocannabinoides en el tronco encefálico modulan naturalmente la náusea y el vómito — el THC refuerza este mecanismo corporal
- CINV anticipatorio: Los cannabinoides reducen la ansiedad y las reacciones condicionadas mediante la supresión de la amígdala — especialmente relevante para la componente psicogénica de la náusea
Evidencia: Lo que muestran los estudios
- Metaanálisis Whiting 2015 (JAMA): 3 ensayos controlados aleatorizados sobre cannabinoides vs. antieméticos convencionales — evidencia moderada a favor de la superioridad de los cannabinoides en CINV refractario. Pero mayor tasa de efectos secundarios psíquicos
- Nabilon vs. Proclorperazina: Varios estudios antiguos muestran que el Nabilon es comparable o superior a la generación anterior de antieméticos
- Combinación con antagonistas 5-HT3: La combinación de cannabinoides + ondansetron mostró en pequeños estudios una efectividad aditiva antiemética en CINV grave
- Limitaciones: La mayoría de los estudios son antiguos (años 80-90), se compararon con antieméticos obsoletos. Hay pocos datos comparativos frente a la triple terapia moderna (5-HT3+NK1+Dexametasona)
En la práctica: Cuándo usar cannabinoides en CINV
- Primer línea estándar: Los protocolos modernos de antieméticos (antagonistas 5-HT3 + antagonistas NK1 + dexametasona) son primer línea — no el cannabis
- Segunda línea: Nabilon o dronabinol en CINV refractario tras el fracaso de los protocolos estándar
- CINV preventivo: El cannabis puede usarse como enfoque — la componente psicológica y la reducción del miedo a través del CB1 complementan el tratamiento estándar
- Combinación: Cannabis + antieméticos estándar pueden usarse simultáneamente y es útil — efecto aditivo, no se conocen interacciones peligrosas
- Contraindicaciones: Enfermedades cardiovasculares graves, trastornos psicóticos en la historia clínica, embarazo (náuseas en el primer trimestre: no se recomienda el cannabis)
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